2017年6月9日 星期五

106學年度無力支付早餐午餐費申請

1.請檢附低收入戶證明或中低收入證明

2.如無以上證明
   請檢附財產總歸戶證明及105年所得證明


◎無力支付早餐  午餐費申請表



桃園市同安國小106學年度上學期無力支付早餐午餐費申請表

學生資料
姓名

就讀班級
    
性別
□男 □女
申請日期
       
家長資料
家長姓名
職業
服務單位
職稱
聯絡電話
父:




母:




住址

家庭狀況
□列冊低收入戶(附證明)    □列冊中低收入戶(附證明)   
□家庭突遭變故(附事故證明)□家境清寒(附經濟證明文件)□其他                  
家中兄弟姊妹資料
姓名:_______年齡:___ □為本校手足(姓名:______就讀_______班)
姓名:_______年齡:___ □為本校手足(姓名:______就讀_______班)
姓名:_______年齡:___ □為本校手足(姓名:______就讀_______班)
姓名:_______年齡:___ □為本校手足(姓名:______就讀_______班)
申請補助項目
□午餐費
□早餐費
家長
簽章

證件名稱
低收入戶證明       □事故證明書            □其他               
□中低收入戶證明     □經濟證明文件影本
導師實訪簽註說明
◆父母婚姻:□同住      □單親     □其他___________
◆居住房屋:□租屋      □自有(□有貸款  □無貸款 )  
            □親友的    □育幼院   □其他_____________
◆家庭每月固定特殊支出:□補習費   □其他_____________
◆經濟來源:□父    □母     □其他親人_______________
            □其他(補助)收入________________
◆家庭年收入大約:                
學生身分別
□一般生
□原住民
□身心障礙

簽註說明:



學校審核
情  形
審核結果:
准予補助:□午餐費    □早餐費
不予補助:□午餐費    □早餐費
審查委員會審查意見:
備註:
一、「◎」欄內資料由家長填寫。
二、社政機關列冊有案之低收入戶及中低收入戶,請附公所證明。
三、家庭突遭變故者,請附事故證明書。
四、本案申請補助對象倘為「家境清寒、家庭突遭變故」者,則須詳實填寫申請表之『導師實訪說明』及『簽註說明』欄位,提交學校審查委員會審核。
五、申請本補助款,如有偽造或冒名頂替者,除追回已領之補助款外,將永久停止相關之各項補助。
六、已接受其他民間團體或政府機關等午餐費補助者,經查有重複申請支領情形,應繳回補助款。
級任導師:
承辦人員:
主任:
校長:

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